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    Code APE

    Activité de l'établissement

    Origine du déchet

    Nom du lieu de retrait du déchet

    Adresse du lieu de retrait du déchet*

    Activité du lieu de retrait du déchet*

    L’activité est-elle soumise à la législation des Installations Classées pour la Protection de l’Environnement ?

    Client à facturer (si différent du producteur)

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    Je souhaite transporter mes déchets par :

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    Quantité et conditionnement

    Tonnage prévisionnel

    Nombre de tonnes :

    Type de livraison

    Fréquence de livraison

    Livraison du

    au

    Conditionnement

    Pour rappel seuls les déchets d'amiante conditionnés en Big-Bag ou Body Bennes seront acceptés.

    Type de conditionnement prévu *

    Identification du déchet

    Désignation du déchet

    Code nomenclature liste européenne :

    EXTRAIT NOMENCLATURE DECHETS

    Décret n° 2002-540 du 18 avril 2002 relatif à la classification des déchets, codifié aux articles R541-7 à R541-11 du Code de l’environnement.

    Liste non exhaustive – La codification du déchet reste de la responsabilité du producteur de déchet

    Désignations des déchets (ne contenant pas de substances dangereuses)

    Code nomenclature

    Terres et cailloux du BTP

    17 05 04

    Déchets de construction et de démolition (y compris en mélange) du BTP

    17 09 04

    Terres et cailloux de jardin ne contenant pas de substances dangereuses

    20 02 02

    Boues de dragage ou sable de curage du BTP

    17 05 06

    Matériaux de construction contenant de l’amiante (amiante lié)

    17 06 05

    Boues de station d’épuration

    19 08 05

    Résidus de Broyage Automobile

    19 10 04

    Refus de tri de centre de tri de déchets banals

    19 12 12

    Déchets solides provenant de la décontamination des sols

    19 13 02

    Déchets de nettoyages des rues

    20 03 03

    Déchets municipaux en mélange

    20 03 01

    Déchets de cuisine ou de cantine biodégradable

    20 01 08

    Déchets municipaux encombrants

    20 03 07

    Mélanges bitumineux sans goudron

    17 03 02

    Déchets de dessablage de station d’épuration

    19 08 02

    Composition du déchet

    Plâtre * :

    Teneur approximative (%) * :

    Apparence du déchet * :

    Siccité (%) * :

    Odeur * :

    Déchet soumis à CAP / analyse * :

    Préciser la nature du déchet soumis à CAP / Analyse * :

    Analyse fournie par le producteur (test lixiviation NF EN 12457-2) * :

    Analyse du :

    Ref :

    Sélectionnez la réponse adaptée * :

    Responsabilité du producteur ou détenteur

    Le producteur soussigné :

    • Certifie qu’il connaît son engagement de responsabilité au titre du code de l’environnement Livre V « Prévention des pollutions, des risques et des nuisances » Titre IV et s’engage à procurer toute information Certifie l’exactitude des résultats d’analyses et des renseignements fournis pour l’identification du déchet.

    • S’engage à fournir toute information nécessaire quant à l’identification du déchet et à livrer un produit conforme aux spécifications de cette fiche.

    • S’engage à porter à la connaissance des partenaires du circuit d’élimination tout changement qui interviendrait sur le déchet modifiant les indications stipulées sur cette fiche.

    • S’assure que le transport du déchet est effectué suivant la réglementation et les conditions de sécurité en vigueur (assurances, habilitations, signalisation, bâchage, signature du protocole de déchargement, poids de chargement…).

    • Certifie avoir pris connaissance de nos conditions générales de vente et s’engage à les respecter.

    Date * :

    Fait à * :

    Cachet :

    Nom & Fonction du responsable * :

    Signature * :

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